腎動脈狭窄症とは？高血圧を引き起こす腎臓の病気を解説

腎動脈狭窄症（RAS）は、腎臓へ血液を供給する腎動脈が狭くなることで腎血流が低下し、結果として高血圧を引き起こす疾患です。この病態では腎臓が低血流状態を「全身の血圧が低い」と誤認し、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）を過剰に活性化することで、血圧が異常に上昇します。RASは一般的な本態性高血圧とは異なり、進行すると腎不全を引き起こすリスクがあるため、早期診断と適切な治療が重要です。また、RASの治療では血圧の管理だけでなく、腎機能の維持や長期的な心血管リスクの低減も考慮する必要があります。本記事では、RASの原因、診断、治療法、そして日常生活での管理方法について最新の知見を交えて詳しく解説します。

目次

腎動脈狭窄症（RAS）とは？

• 腎臓と血圧の密接な関係：血圧調整における腎臓の役割と腎血流低下の影響
• 腎動脈狭窄のメカニズムと血圧上昇の病態生理：レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）の活性化と腎性高血圧
• 疫学と危険因子：RASの有病率、発症リスクの高い患者群
• 一次性高血圧との鑑別ポイント：臨床症状、検査所見、治療反応性の違い

腎動脈狭窄症の原因と病態

• 動脈硬化性腎動脈狭窄（ARAS）：特徴、危険因子、合併症
• 線維筋性異形成（FMD）：特徴、好発年齢、予後
• 二次性高血圧の重要な原因としてのRAS：スクリーニングの必要性
• 慢性腎臓病（CKD）との関連性：腎機能低下への影響、早期診断の重要性

腎動脈狭窄症の診断

• 系統的な診断アプローチ：病歴聴取、身体診察、血液・尿検査、画像検査
• 画像診断：ドプラ超音波検査、CTアンギオグラフィー、MRアンギオグラフィー、腎血管造影
• 腎血流の機能的評価：レノグラム、腎静脈レニンサンプリング
• 腎機能評価と早期診断の意義：腎機能低下の進行抑制

腎動脈狭窄症の治療法

• 血管インターベンション治療の適応と限界：腎動脈ステント留置術、血管形成術
• 薬物療法の最適化：RAAS阻害薬、カルシウム拮抗薬、利尿薬、その他
• 個別化治療戦略の構築：患者背景、病態、リスク因子に応じた治療選択

腎臓を守るための生活習慣

• エビデンスに基づく生活習慣改善：減塩、運動療法、食事管理、包括的リスク管理
• エビデンスに基づく降圧治療の最適化：降圧目標、薬剤選択、用量調整
• 特殊な状況における降圧戦略：両側性RAS、進行したCKD合併例、心不全合併例、糖尿病合併例

長期的な管理とフォローアップ

• 長期フォローアップ体制の確立：定期的な評価項目、画像検査、薬物療法の再評価
• 患者教育とセルフケア支援：自己管理の重要性、早期受診の目安

参考文献

1. 腎動脈狭窄症（RAS）とは？

腎臓と血圧の密接な関係

腎臓は血圧調整において中心的役割を担っています。腎血流が低下すると、体は恒常性を維持するために一連の生理学的反応を引き起こします。具体的には、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）が活性化され、血圧上昇を誘導します。この仕組みは通常、生体防御として機能しますが、腎動脈狭窄症（RAS）では過剰に作動することで高血圧を引き起こします。

正常な腎血流では、腎臓はナトリウムと水分の排泄を精密に調整し、血圧を適正範囲内に維持します。一方、腎動脈狭窄が生じると、腎臓は低灌流状態を感知し、代償的にRAASを過剰に活性化させます。これが難治性高血圧の主要因となります。

腎動脈狭窄のメカニズムと血圧上昇の病態生理

腎動脈が狭窄すると、腎臓への血液供給が減少します。腎臓はこの状態を「低灌流」として認識し、レニンの分泌を増加させます。レニンはアンジオテンシノーゲンをアンジオテンシンIに変換し、続いてアンジオテンシン変換酵素（ACE）によってアンジオテンシンIIに変換されます。

アンジオテンシンIIは二つの重要な作用により血圧を上昇させます：

1. 強力な血管収縮作用による末梢血管抵抗の増加
2. アルドステロン分泌促進によるナトリウムと水分の再吸収増加

この一連の反応は「腎性高血圧」と呼ばれる病態を形成し、通常の降圧治療に抵抗性を示すことが特徴です。

疫学と危険因子

腎動脈狭窄症（RAS）は、高血圧患者全体の1〜5％に認められる比較的稀な疾患ですが、臨床的重要性は高いと考えられています。特に以下の特徴を持つ患者ではRASの可能性を考慮すべきです：

• 動脈硬化の危険因子（高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙など）を複数持つ高齢者
• 55歳以上で急激に発症した高血圧患者
• 3種以上の降圧薬による治療にも関わらず血圧コントロールが不良な治療抵抗性高血圧
• 降圧薬開始後に腎機能が急激に低下する患者
• 原因不明の進行性腎機能低下を伴う高血圧

一次性高血圧との鑑別ポイント

腎動脈狭窄症による二次性高血圧と一次性（本態性）高血圧の鑑別には以下の特徴が重要です：

1. 薬剤反応性の特徴：RAS患者ではRAAS阻害薬（ACE阻害薬、ARB）が特に有効ですが、同時に腎機能悪化リスクも高まります。治療開始後の腎機能モニタリングが不可欠です。
2. 血圧変動パターン：RAS患者では夜間の降圧が不十分な「non-dipper型」の血圧変動パターンを示すことが多く、24時間血圧測定で特徴的な所見が得られます。
3. 身体所見の特徴：腹部の聴診で拍動性の血管雑音（腹部血管雑音）が聴取されることがあります。この所見は特異度は高いものの感度は低く、不在がRASを否定する根拠にはなりません。
4. 治療経過の特徴：RAAS阻害薬投与後に血清クレアチニン値が30％以上上昇する場合は、RASを強く疑う根拠となります。

2. 腎動脈狭窄症の原因と病態

動脈硬化性腎動脈狭窄（ARAS）

動脈硬化性腎動脈狭窄（ARAS）は、RASの約90％を占める最も一般的な形態です。主に高齢者に発症し、腎動脈起始部（大動脈近傍）に好発します。ARASの特徴は以下の通りです：

• 全身性動脈硬化の一部分症として発症することが多く、冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患などを高率に合併します。
• 両側性腎動脈狭窄を来たすことがあり、この場合は腎機能低下のリスクが高まります。
• プラーク形成による血管内腔の狭小化が主病態であり、進行性の経過をたどります。
• 動脈硬化の他の危険因子（高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙など）を併せ持つことが多く、包括的な心血管リスク管理が必要です。

線維筋性異形成（FMD）

線維筋性異形成（FMD）は、RASの約10％を占める比較的稀な非動脈硬化性血管疾患です。FMDの特徴は以下の通りです：

• 若年〜中年女性（30〜50歳）に好発します。
• 腎動脈中間部〜末梢部に病変が現れることが多く、特徴的な「数珠状」（string of beads）所見を呈します。
• 腎動脈以外にも、頸動脈、椎骨動脈、腸間膜動脈など複数の血管に病変が認められることがあります。
• 遺伝的素因が関与している可能性があり、家族歴のある患者もいます。
• 血管形成術による治療効果が高く、動脈硬化性RASと比較して予後が良好です。

二次性高血圧の重要な原因としてのRAS

RASは、治療可能な二次性高血圧の主要な原因の一つです。以下のような高血圧患者ではRASのスクリーニングを検討すべきです：

1. 若年発症の高血圧（特に女性ではFMDの可能性）
2. 最適な薬物療法にも関わらず血圧コントロールが不良な治療抵抗性高血圧
3. 悪性高血圧や高血圧性緊急症として発症した患者
4. RAAS阻害薬開始後に急激な腎機能低下を認める患者
5. 原因不明の進行性腎機能障害を伴う高血圧

慢性腎臓病（CKD）との関連性

RASは進行すると腎機能低下を引き起こし、慢性腎臓病（CKD）の原因となります。RASによるCKDの特徴は以下の通りです：

• 虚血性腎症として進行し、腎実質の線維化や萎縮を引き起こします。
• 特に両側性RASや単腎患者におけるRASでは、腎機能低下リスクが高まります。
• RASが原因のCKDでは、降圧治療と腎保護の両立が治療上の課題となります。
• 適切な時期に血行再建（ステント留置術など）を行うことで、腎機能改善が期待できる場合があります。
• 腎機能低下の進行速度は個人差が大きく、定期的な腎機能評価が重要です。

3. 腎動脈狭窄症の診断

系統的な診断アプローチ

RASの診断は、臨床的疑いから始まり、段階的に非侵襲的検査から侵襲的検査へと進めていきます。

初期評価

1. 詳細な病歴聴取：高血圧の発症年齢、経過、治療反応性、家族歴、動脈硬化リスク因子などを評価します。
2. 身体診察：血圧測定（両側）、腹部血管雑音の聴診、末梢動脈触知、網膜検査などを行います。
3. 基本的血液・尿検査：
   • 腎機能検査（血清クレアチニン、eGFR）
   • 電解質（特にカリウム値）
   • 血漿レニン活性・アルドステロン濃度測定
   • 尿検査（蛋白尿、血尿の評価）

画像診断

RASが疑われる場合、以下の画像検査を段階的に実施します：

1. ドプラ超音波検査：非侵襲的で繰り返し評価可能な初期スクリーニング検査です。腎動脈血流速度の上昇（収縮期最高血流速度＞180 cm/秒）、腎内血流波形の変化などが診断の手がかりとなります。検者の技術に依存する点が限界です。
2. CTアンギオグラフィー（CTA）：高い空間分解能で腎動脈の評価が可能で、感度・特異度ともに90％以上と高精度です。造影剤使用に伴う腎機能悪化リスクがある点に注意が必要です。
3. MRアンギオグラフィー（MRA）：放射線被曝がなく、造影剤腎症のリスクも低いため、腎機能低下患者に適しています。ただし、空間分解能はCTAに劣り、心臓ペースメーカーなどの金属デバイス装着患者では実施できません。
4. 腎血管造影：RASの確定診断のゴールドスタンダードであり、診断と治療（血管形成術・ステント留置）を同時に行える利点があります。侵襲的検査のため、非侵襲的検査で強く疑われる症例に限定して実施されます。

腎血流の機能的評価

形態学的評価に加え、腎血流の機能的評価も重要です：

1. レノグラム（腎シンチグラフィ）：放射性同位元素を用いて左右の腎血流動態と分腎機能を評価します。特にカプトプリル負荷レノグラムは機能的に有意な腎動脈狭窄の診断に有用です。
2. 腎静脈レニンサンプリング：両側腎静脈および下大静脈からの採血でレニン値を測定し、左右差や中枢と末梢の較差を評価します。片側性RASの機能的評価に有用ですが、侵襲的手技のため限定的に使用されます。

腎機能評価と早期診断の意義

RASは進行性の疾患であり、早期診断による適切な介入が腎機能温存の鍵となります：

• 定期的な腎機能評価（血清クレアチニン、eGFR、尿アルブミン/クレアチニン比）が重要です。
• RAAS阻害薬使用前後の腎機能変化を注意深く観察することが、RASの診断手がかりとなる場合があります。
• RASが疑われる高血圧患者では、非侵襲的スクリーニング検査（ドプラ超音波、CTA、MRA）の積極的な実施が推奨されます。
• 腎サイズの左右差（縮小腎）や腎皮質の菲薄化はRASによる腎虚血の間接的な所見として重要です。

4. 腎動脈狭窄症の治療法

血管インターベンション治療の適応と限界

腎動脈ステント留置術や血管形成術は、薬物療法との比較臨床試験（ASTRAL試験、CORAL試験など）の結果に基づき、適応が厳格化されています。現在の治療ガイドラインでは、以下の患者に血管インターベンション治療が考慮されます：

1. 線維筋性異形成（FMD）によるRAS：若年女性に多く、血管形成術の治療効果が高いため、第一選択となります。
2. 薬物療法抵抗性の動脈硬化性RAS：以下の条件を満たす場合に検討します。
   • 最適な多剤併用降圧療法にも関わらず血圧コントロール不良
   • RAAS阻害薬開始後の急激な腎機能悪化（血清クレアチニン30％以上上昇）
   • 反復性肺水腫を伴う心不全合併例
   • 進行性腎機能低下を伴う高度狭窄例（狭窄率70％以上）

ただし、動脈硬化性RASに対する血管インターベンション治療には以下の限界があります：

• 腎機能改善効果は限定的で、特に腎萎縮や高度腎機能低下例では効果が乏しい
• 再狭窄リスク（約20％）があり、再治療が必要となる場合がある
• 末梢塞栓、腎動脈解離、造影剤腎症などの合併症リスクがある

薬物療法の最適化

RAS患者の薬物療法では、以下の点を考慮した処方設計が重要です：

1. RAAS阻害薬（ACE阻害薬、ARB）：
   • RASの病態生理に直接作用するため、理論的には第一選択薬
   • 腎機能悪化リスクがあり、投与開始後1〜2週間で腎機能再評価が必須
   • 両側性RASや単腎患者でのRASでは特に注意が必要
   • 腎機能急性悪化（クレアチニン30％以上上昇）例ではRASを疑い、画像診断を検討
2. カルシウム拮抗薬：
   • 腎機能低下リスクが少なく、RAS患者に安全に使用可能
   • 腎血流維持効果があり、長時間作用型製剤が推奨される
3. 利尿薬：
   • ナトリウム・水分貯留に対して有効
   • 腎機能に応じた薬剤選択（eGFR 30 mL/分/1.73m²以下ではループ利尿薬が適応）
4. 包括的心血管リスク管理：
   • 抗血小板薬（特に動脈硬化性RASでは推奨）
   • スタチン（LDLコレステロール管理）
   • 生活習慣改善指導（減塩、禁煙、体重管理など）

個別化治療戦略の構築

RAS治療では、患者背景や病態に応じた個別化アプローチが重要です：

1. 動脈硬化性RAS：
   • 高齢者や複数の併存疾患を持つ患者では、まず薬物療法を最適化
   • 治療効果不十分例に限定してインターベンション治療を検討
   • 全身の動脈硬化対策（抗血小板薬、スタチンなど）が必須
2. 線維筋性異形成（FMD）によるRAS：
   • 若年患者では積極的に血管形成術を検討
   • 腎機能温存効果が高く、長期的な降圧効果も期待できる
   • 再狭窄の可能性があり、定期的なフォローアップが必要
3. 高リスク群への対応：
   • 進行したCKD合併例（eGFR 30 mL/分/1.73m²未満）では、インターベンション治療のリスク・ベネフィットを慎重に評価
   • 糖尿病合併例では、造影剤腎症リスクを考慮した検査・治療計画
   • 心不全合併例では、反復性肺水腫予防のためのインターベンション治療が考慮される

5. 腎臓を守るための生活習慣

エビデンスに基づく生活習慣改善

RAS患者の長期的な腎機能保護と心血管リスク低減には、包括的な生活習慣改善が不可欠です：

1. 減塩：
   • 目標塩分摂取量は1日6g未満（ナトリウム2.4g未満）
   • 加工食品、外食の制限と調理法の工夫が重要
   • 塩分摂取量と血圧上昇には直線的な相関関係があり、RAS患者では特に感受性が高い
2. 最適な運動療法：
   • 有酸素運動を中心に、週150分以上の中等度の身体活動を推奨
   • レジスタンストレーニングも週2回程度の頻度で併用
   • 運動療法には直接的な降圧効果に加え、インスリン感受性改善、体重管理、心肺機能向上などの複合的効果がある
3. 包括的な食事管理：
   • DASH食（Dietary Approaches to Stop Hypertension）：野菜、果物、全粒穀物、低脂肪乳製品を中心とし、飽和脂肪と加工食品を制限
   • カリウム摂取の適正化：腎機能に応じた調整が必要
   • 地中海食：オリーブオイル、魚、ナッツ類など抗酸化物質を多く含む食品の摂取
4. 包括的リスク管理：
   • 禁煙：喫煙は動脈硬化を促進し、腎機能低下を加速する
   • 適正体重の維持：BMI 25未満を目標とする
   • アルコール摂取の適正化：男性は20〜30g/日、女性は10〜20g/日以下
   • 睡眠の質改善：適切な睡眠時間（7〜8時間）の確保

エビデンスに基づく降圧治療の最適化

RAS患者の降圧目標と薬物選択は、併存疾患や年齢によって個別化する必要があります：

1. 降圧目標：
   • 一般的目標：診察室血圧130/80 mmHg未満
   • 75歳以上の高齢者：忍容性があれば130-139/80-89 mmHg
   • 蛋白尿陽性のCKD合併例：125/75 mmHg未満
   • 目標達成には家庭血圧・24時間血圧測定による評価が重要
2. 薬剤選択と用量調整：
   • RAAS阻害薬は腎機能に応じた用量調整が必要
   • 複数薬剤の組み合わせによる相乗効果を考慮
   • 配合剤の活用によるアドヒアランス向上
   • 副作用モニタリングと適切な対応
3. 特殊な状況における降圧戦略：
   • 両側性RAS：RAAS阻害薬使用に特に注意
   • 進行したCKD合併例：利尿薬選択の工夫（ループ利尿薬中心）
   • 心不全合併例：β遮断薬、SGLT2阻害薬などの併用
   • 糖尿病合併例：腎保護効果のあるSGLT2阻害薬・GLP-1受容体作動薬の併用検討

6.長期的な管理とフォローアップ

RASは再燃・進行のリスクがあり、長期的かつ系統的なフォローアップが重要です：

1. 定期的な評価項目：
   • 血圧：診察室血圧、家庭血圧、必要に応じて24時間血圧測定
   • 腎機能：eGFR、蛋白尿（尿アルブミン/クレアチニン比）
   • 電解質：特にカリウム値
   • 心血管リスク評価：脂質プロファイル、血糖値など
2. 画像検査フォロー：
   • ドプラ超音波：3〜6ヶ月ごと（特に治療初期）
   • CTA/MRA：年1回程度（特に血管形成術・ステント留置後）
   • 腎サイズ・腎皮質厚の評価：腎機能予後予測に有用
3. 薬物療法の定期的再評価：
   • 降圧効果、副作用、アドヒアランスの確認
   • 腎機能変化に応じた薬剤調整
   • 新規エビデンスに基づく治療最適化
4. 患者教育とセルフケア支援：
   • 血圧の自己測定と記録方法の指導
   • 服薬アドヒアランス向上のための戦略
   • 塩分制限を含む食事管理の実践的指導
   • 早期受診の目安となる症状・徴候の教育

結論

腎動脈狭窄症（RAS）は、二次性高血圧の重要な原因であり、適切な診断と治療により血圧コントロールの改善と腎機能保護が期待できます。診断には臨床的疑いに基づく段階的アプローチが重要であり、治療は患者背景や病態に応じた個別化が必要です。

薬物療法では、RAAS阻害薬を中心とした降圧治療と全身の動脈硬化対策が基本となりますが、腎機能への影響を慎重にモニタリングする必要があります。血管インターベンション治療の適応は厳格化されており、特に線維筋性異形成（FMD）や特定の高リスク動脈硬化性RAS例に限定されています。

長期的な腎保護と心血管リスク低減には、減塩を中心とした生活習慣改善と薬物療法の最適化、そして定期的なフォローアップが不可欠です。最新のエビデンスに基づく包括的管理により、RAS患者の予後改善が期待できます。

7. 参考文献

• 日本腎臓学会. エビデンスに基づく慢性腎臓病（CKD）診療ガイドライン2023.
• 日本高血圧学会. 高血圧治療ガイドライン2019.
• 腎血管性高血圧の スクリーニングのポイントと管理
• UpToDate. Renal artery stenosis: Clinical presentation and diagnosis.
• National Kidney Foundation. High Blood Pressure and Chronic Kidney Disease

監修

鎌形博展　株式会社EN　代表取締役兼CEO、医療法人社団季邦会 理事長

専門科目　救急・地域医療

所属・資格

• 日本救急医学会
• 日本災害医学会所属
• 社会医学系専門医指導医
• 日本医師会認定健康スポーツ医
• 国際緊急援助隊・日本災害医学会コーディネーションサポートチーム
• ICLSプロバイダー(救命救急対応)
• ABLSプロバイダー(熱傷初期対応)
• Emergo Train System シニアインストラクター(災害医療訓練企画・運営)
• FCCSプロバイダー(集中治療対応)
• MCLSプロバイダー(多数傷病者対応)

研究実績

• 災害医療救護訓練の科学的解析に基づく都市減災コミュニティの創造に関する研究開発　佐々木 亮,武田 宗和,内田 康太郎,上杉 泰隆,鎌形 博展,川島 理恵,黒嶋 智美,江川 香奈,依田 育士,太田 祥一 救急医学 = The Japanese journal of acute medicine 41 (1), 107-112, 2017-01
• 基礎自治体による互助を活用した災害時要援護者対策 : Edutainment・Medutainmentで創る地域コミュニティの力　鎌形博展, 中村洋 慶應義塾大学大学院経営管理研究科 修士論文 2016

メディア出演

• フジテレビ 『イット』『めざまし8』
• 共同通信
• メディカルジャパン　など多数

SNSメディア

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関連リンク

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